Основы восстановительной медицины

Ростов-на-Дону

2014

УДК 616.12-008.331.1(075.8)

Основы восстановительной медицины. Избранные вопросы. Под общей редакцией проф. Терентьева В.П. Издательство.Ростов-на-Дону: 2014. – 175 с.

Учебное пособие (руководство) подготовлено коллективом авторов:

Ходарев Н.В., к.м.н. Жемчужнова Н.Л., доц. Хмарук И.Н.,д.м.н. Олемпиева Е.В., Жинко М.Н. и др. ( ОБСУДИТЬ….)

Рецензенты:

Шавкута Г.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики и семейной медицины Ростовского государственного медицинского университета.

Ходарев С.В. – д.м.н., главный врач Ростовского областного Центра реабилитации и восстановительного лечения №1.

Учебное пособие (Руководство) посвящено актуальным проблемам медицинской реабилитации и отражает современные концептуальные подходы к использованию лечебно-профилактических технологий в восстановительной медицине и методам контроля их эффективности. Авторы обобщили данные литературы, касающиеся теоретических основ и практического применения традиционных и инновационных подходов на этапах восстановительного лечения и обобщили результаты собственных многолетних исследований в области медицинской реабилитации (и обобщили многолетний опыт работы медицинского реабилитационного центра…

В пособии (Руководстве) представлены как общие взгляды на проблему, так и отражены частные аспекты восстановительного лечения при различных заболеваниях.

Рекомендуется использовать в качестве учебного пособия для широкого круга специалистов, занимающихся вопросами восстановительного лечения.

Оглавление:

Введение (проф.Терентьев В.П.)

Глава 1. Общие принципы медицинской реабилитации (Ходарев Н.В., Жемчужнова Н.Л. Терентьев В.П.) с. 5-19.

Глава 2. Современные методы медицинской реабилитации (Жемчужнова Н.Л.)

2.1 Физиопрофилактика (Жемчужнова Н.Л.) с. 19-20

2.2 Физиотерапия (Жинко М.Н., ) с. 20-100

2.3 Инновационные методы восстановительного лечения (Соколов А.Н., Кузьменко Н.В., Миронова Н.Б.) с. 107-131

2.4 Санаторно-курортные методы (Фомичева Е.В., Жемчужнова Н.Л.) восстановительного лечения с. 101-107

Глава 3. Психотерапевтические технологии в восстановительной медицине (Хмарук И.Н.)

4 Общие принципы составления программ реабилитации (Жемчужнова Н.Л.) с.131-133

5 Оценка эффективности и современные методы контроля восстановительного лечения

5.1 Использование современных методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации (Жемчужнова Н.Л.) с.133-135

5.2 Методы клинико-психологического контроля эффективности реабилитации. (Хмарук И.Н.) с. 136-138

5.3 Клинико-лабораторный контроль эффективности реабилитационных воздействий (д.м.н. Олемпиева Е.В.) с.143-145

5.4 Оценка качества жизни реабилитантов в процессе восстановительного лечения. (Хмарук И.Н., Терентьев В.П.) с.139-143

5.5 Оценка степени восстановления (результаты реабилитации) (Жемчужнова Н.Л.) с.135-136

Заключение (проф. Терентьев В.П.) с. 146-147

Список литературы с. 148

Хмарук И.Н.

Психотерапия в восстановительной медицине

Клиническая психотерапия, специализирующаяся и разрабатывающая преимущественно немедикаментозные технологии восстановления функциональных возможностей организма, нарушенных в результате болезни, является одним из приоритетных направлений современной восстановительной медицины.

Согласно определению Б.Д.Карвасарского (1985) «психотерапия - это система лечебных воздействий на психику и через психику — на организм человека». Теоретические основы современной психотерапии как интегративной междисциплинарной области базируются на представлениях о биопсихосоциальной сущности болезней и необходимости анализа системного взаимовлияния всего многообразия клинико-биологических, психологических и социальных факторов при проведении диагностики, лечения и реабилитации.

В целях систематизации многочисленных психотерапевтических школ и подходов, которых в настоящее время насчитывается более 700 (В.В.Макаров, 2000), принято выделять три наиболее разработанных и признанных фундаментальных направления: психодинамическое (психоаналитическое), бихевиоральное (когнитивно-поведенческое) и экзистенциально-гуманистическое.

В этих трех основных направлениях психотерапии, ориентированных на этиопатогенетические и личностные изменения, а не на симптоматическую психокоррекцию, созданы логически стройные психотерапевтические системы, характерные для любой клинической дисциплины. Они содержат концептуальные представления о норме (в психотерапии – о личности), патологии (в психотерапии – о личностных изменениях) и логически вытекающие из этого представления о задачах и способах лечения.

Психотерапевтический подход к больному человеку как «уникальной целостности, обладающей неповторимым жизненным опытом, внутренним миром, уникальной, отличной от других реакцией на обстоятельства жизни», предполагает рассмотрение целостного единства всех уровней функционирования человека - биологического, психологического, социального и духовного.

В результате того или иного заболевания возникают нарушения жизнедеятельности субъекта на разных уровнях – это и непосредственно соматическое страдание, вызванное болезнью (биологический уровень), и утрата способности осуществлять повседневную деятельность в привычном стиле (поведенческий уровень), развивающиеся вследствие заболевания социальные, профессиональные и ролевые ограничения (социальный уровень). Все это негативным образом отражается на эмоциональной сфере и психологическом статусе больного, проявляясь во внутреннем напряжении, беспокойстве, раздражительности и чувстве тревоги, снижении настроения, неуверенности в поступках, переоценке тяжести своего состояния, «уходе в болезнь» (психологический уровень). Зачастую присоединяющиеся коморбидные расстройства аффективного спектра (психастенические, тревожно-депрессивные и др.) усугубляют течение основного заболевания, замедляя сроки выздоровления и способствуя его хронификации.

Психотерапевтическая актуализация скрытых личностных ресурсов и признание за больным человеком права не быть лишь пассивным исполнителем врачебных рекомендаций, позволяет многократно усилить собственную активность пациента в преодолении имеющегося заболевания. Такой ответ личности обозначается как «феномен преодоления болезни» [Brautigam W., 1999] и служит частным выражением особенностей «совладающего поведения» (копинга) или формы индивидуального ответа человека на интенсивные средовые воздействия [Lazarus R.S., 1996; Amirkhan J.H., 1990].

Именно психотерапии, основанной на личностном подходе к больному человеку, принадлежит ведущая роль в реорганизации и гармонизации мировоззренческой системы реабилитанта и его «образа Я», «внутренней картины болезни» и самооценки, а также системы отношений личности (В.Н.Мясищев, 1973) применительно к его актуальному состоянию и с учетом его индивидуальных особенностей.

Личностно-ориентированная клиническая психотерапия является стержневым системообразующим элементом для всего комплекса мероприятий медико-психологической реабилитации, представляющей собой многоуровневый процесс, затрагивающий все сферы функционирования пациента – соматическую, психологическую, поведенческую, семейную, профессиональную, социальную и духовную (экзистенциальную).

Основными принципами проведения медико-психологической реабилитации являются:

1) своевременность – раннее начало и непрерывное проведение медико-психологических реабилитационных мероприятий в зависимости от динамики клинико-функционального состояния и социальных возможностей больного;

2) системность – использование методов, позволяющих осуществлять комплексное и взаимосвязанное воздействие на соматическую и психическую сферы больного, исходя из структуры основных форм проявления негативных последствий заболевания (травмы);

3) гибкость – своевременное изменение форм и методов психологического воздействия в зависимости от состояния пациентов и условий проведения медико-психологической реабилитации;

4) преемственность – наличие четкой системы взаимодействия (в том числе информационного) между всеми элементами системы медико-психологической реабилитации;

5) партнерство – взаимодействие врача и пациента, обеспечивающее достижение человеком оптимального качества жизни и максимальной степени реинтеграции больного в общество.

В соответствии с положениями ВОЗ еще в 1968 году в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева была разработана схема медико-психологической реабилитации больных, состоящая из трех последовательных стадий:

I – стадия восстановительного лечения;

II – стадия ресоциализации с восстановлением обычных видов жизнедеятельности, а также социальных навыков;

III – стадия возвращения реабилитанта в обычные условия жизни.

Задачей стадии восстановительного лечения является предупреждение инвалидизации и явлений "госпитализма", формирования психического дефекта, а также устранение или уменьшение этих явлений. Данный этап характеризуется сочетанием биологических методов лечения с различными психотерапевтическими и психокоррекционными воздействиями (индивидуальная и групповая психотерапия, терапия "средой", занятостью и включенностью)

Стадия ресоциализации имеет целью приспособление больного на том или ином уровне к условиям социальной среды, устранение или уменьшение влияния дезадаптирующих факторов и восстановление необходимого уровня адаптации. На этом этапе преобладают психотерапевтические воздействия, направленные на формирование позитивного «образа Я», создание «образа достижимого будущего», стимуляцию социальной и профессиональной активности (личностно-реконструктивная терапия, специальные образовательные программы работы с родственниками, семейная системная психотерапия).

Стадия возвращения реабилитанта в обычные условия жизни является реабилитацией в полном смысле этого слова. Она означает не только полное восстановление индивидуальной и общественной ценности больного, его доболезненных отношений с окружающей действительностью, но и предполагает его дальнейшее неуклонное развитие и максимальную реализацию личностного и профессионального потенциала (клиент-центрированная терапия по К.Роджерсу, когнитивно-поведенческая терапия, терапия личностного роста, коучинг).

Можно выделить несколько основных направлений психокоррекционной деятельности врача-психотерапевта в рамках проводимой медико-психологической реабилитации:

· формирование доверительного психологического контакта в системе «врач-пациент», активное включение реабилитанта в совместную партнерскую деятельность по преодолению ограничений, налагаемых заболеванием (травмой);

· психотерапевтическая коррекция состояний фрустрации, поскольку для больного серьезным психотравмирующим фактором является не только тяжесть патологического процесса (заболевания, травмы) или возможная инвалидизация, сколько неясность путей разрешения и выхода из сложившейся драматической жизненной ситуации, - необходимо устранить когнитивный диссонанс и сделать для реабилитанта понятными основные этапы действий для преодоления данной ситуации;

· психотерапевтическая коррекция внутренней картины болезни с учетом имеющегося этапа ее переживания во времени и возможной амбивалентности этого переживания для формирования адекватного отношения к заболеванию и рационального (гармоничного) типа реакции на него;

· психотерапевтическая коррекция негативного «образа Я» и отказ от восприятия себя в дефицитарной роли «больной-инвалид-иждивенец»;

· психотерапевтическая коррекция системы социально-психологических отношений с супругом(-ой), другими членами семьи, представителями значимых референтных групп (профессиональных, социальных и др).

Особого внимания заслуживают психотерапевтические мероприятия, направленные на трансформацию и коррекцию мотивационной сферы. Одним из важнейших моментов личностно-реконструктивной терапии, особенно у пациентов молодого и среднего возраста, является предотвращение так называемого «слома мотивации», который выражается в полном отказе от достижения ранее поставленных жизненных цели и решения задач. Эффективно проведенная коррекция мотивационной сферы (уровня притязаний, самооценки, системы ценностей, реальной и абстрактной жизненной перспективы), позволяет реабилитанту пересмотреть спонтанно сложившиеся дефицитарные жизненные установки, выйти за рамки ограничивающих стереотипов, негативных социальных мифов и дезадаптивных когнитивных суждений, что в итоге способствует компенсации патологических нарушений, преодолению имеющихся ограничений и повышению качества жизни.

Одним из важнейших факторов, определяющих эффективность проводимых мероприятий медико-психологической реабилитации, является реабилитационный потенциал личности (Н.Б.Шабалина,2000; Р.М.Войтенко, 2001; Е.М.Старобина, С.А.Стеценко, 2002), обозначающий, в широком смысле этого слова, влияние самой личности на процесс реабилитации. Обычно под реабилитационным потенциалом понимают медико-биологические, социальные и психологические возможности пациента нивелировать, уменьшать или компенсировать социальную недостаточность и (или) ограничение жизнедеятельности.

В отличие от общей медицинской практики, где больной, по существу является пассивным объектом лечебных воздействий, в восстановительной медицине индивидуальную программу реабилитации реализует сам пациент, активно осуществляя все рекомендованные ему медико-психологические мероприятия (образовательные, профессиональные, психосоциальные и др.). Таким образом, основное направление медико-психологической реабилитации проходит через личность пациента и опирается на его реабилитационный потенциал, который

анализируется и оценивается по широкому спектру параметров:

· состояние психических процессов (восприятие, внимание, эмоции, память, мышление, волевые процессы);

· особенности личности (темперамент, характер, интеллект, мотивационная сфера и пр.);

· особенности внутренней картины болезни (представления самого больного о сущности его заболевания и возможностях терапии).

Эффективное психотерапевтическое воздействие в рамках медико-психологической реабилитации может осуществляться с помощью любого из рекомендованных Минздравом РФ направлений и методов психотерапии, вошедших в Типовую программу дополнительного профессионального образования по специальности «Психотерапия» (2004 г.):

· арт-терапия,

· аутогенная тренировка,

· гештальт-психотерапия,

· гипносуггестивная психотерапия,

· групповая динамическая психотерапия,

· динамическая краткосрочная психотерапия,

· когнитивно-поведенческая психотерапия,

· личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия,

· логотерапия,

· недирективная психотерапия по К. Роджерсу,

· нейро-лингвистическое программирование,

· поведенческая психотерапия классическая,

· психодрама,

· психоанализ,

· рациональная психотерапия,

· семейная психотерапия системная,

· телесно-ориентированная психотерапия,

· терапия творческим самовыражением,

· трансактный анализ,

· трансперсональная психотерапия,

· эмоционально-стрессовая психотерапия,

· эриксоновский гипноз,

· клинический психоанализ,

· континуальная психотерапия,

· экзистенциальная психотерапия.

Само же содержание психотерапевтических сеансов, реализуемых в рамках медико-психологической реабилитации, их тактические цели и задачи могут быть крайне разнообразными. Выбор необходимого набора используемых для этого психотерапевтических техник и методик основывается на теоретико-методологических предпочтениях конкретного сертифицированного врача-психотерапевта, осуществляющего психотерапевтическое воздействие.

Рекомендуемый комплекс мероприятий медико-психологической реабилитации включает в себя:

1. Медико-психологическое тестирование с использованием методик нейро- и патопсихологического обследования, проективных тестов и ролевых игр.

2.Проведение превентивной психологической подготовки реабилитантов (работа в режиме психотерапевтической группы, обучение навыкам аутогенной тренировки, способам снятия стресса с помощью релаксационных и медитативных техник, рефрейминга, дебрифинга (проговаривания), релаксации с помощью дыхательных упражнений). Особое значение необходимо уделять работе с протективными и дефензивными личностными механизмами, профилактике развития неуправляемых реакций страха и панических состояний.

3.Проведение полномасштабной психотерапевтической работы (не менее 15-20 сеансов) с применением гипносуггестивных психотерапевтических методик в формате индивидуальной, групповой и семейной системной психотерапии.

4.Обеспечение адекватного лечебно-охранительного режима после восстановительного лечения с соблюдением режимов сна, отдыха и полноценного питания.

4.3 Методы клинико-психологического контроля эффективности реабилитации.

Углублённое клинико-психологическое обследование завершает реализацию комплексной реабилитационной программы, давая возможность судить о результатах проведённых реабилитационных мероприятий и степени восстановления физиологических функций, которые обеспечивают успешность профессиональной деятельности. Оценка эффективности каждого реабилитационного курса является интегральной оценкой результатов наблюдения и обследования – в качестве основного критерия, результатов психодиагностики и показателей курсовой динамики – в качестве дополнительного.

Основной критерий оценки эффективности базируется на клинико-феноменологическом методе. Врач-психотерапевт (или психиатр) детально оценивает психический статус пациента, принимая во внимание результаты психофизиологического тестирования (аппаратно-программные комплексы «Гранит» и «Мультипсихометр», портативное устройство психофизиологического тестирования «Психофизиолог» и др.).

Однако оценка психологических предикторов эффективности реабилитации пациентов должна проводиться не только с применением клинических и физиологических методов, свидетельствующих о степени восстановления физиологических функций, но и с обязательным изучением индивидуально-психологических и психофизиологических параметров субъективного состояния; динамики качества жизни; оценки успешности социального функционирования.

Для оценки психологического состояния пациентов в восстановительной медицине широко применяется следующий спектр наиболее надежных и валидных психологических методик.

Клинический опросник невротических состояний (К.К. Яхин, Д.М. Менделевич, 1978) ориентирован на выявление и оценку невротических состояний в отношении тревоги, невротической депрессии, астении, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических нарушений и вегетативных нарушений.

Опросник невротических расстройств (H.D. Hansgen, 1982; адаптация Г.Х. Бакировой, 1983) клиническая тестовая методика, направленная на выявление актуального психического состояния, личностных черт (включая патологические) и ряда других патологических состояний.

Методика уровень невротизации и психопатизации (УНП) (И.Б. Ласко, Б.И. Тонконогий в НИИ им. Бехтерева, 1974) – клиническая тестовая методика, предназначенная для диагностики личностных черт невротического и психопатического уровня.

Симптоматический опросник SCL-90-R (Simptom Check List-90-Revised) – клиническая тестовая и скрининговая методика определения текущего психологического симптоматического статуса пациентов и изучения степени дискомфорта, причиняемого теми или иными симптомами, вне зависимости от того, насколько они выражены в реальности.

Гиссенский опросник психосоматических жалоб (Giesener Beschwerdebogen, GBB) представляет собой опросник, предназначенный для регистрации отдельных жалоб, комплекса жалоб и определения суммарной оценки их интенсивности.

Симптоматический опросник Хопкинса (Degoratis, 1974) – клинический опросник, разработанный для комплексной оценки состояния людей, страдающих хронической болью в пояснице.

Шкала сниженного настроения – субдепрессии (опросник В.Зунга, адаптация Т.Н. Балашовой) ориентирована на скрининговую диагностику степени выраженности сниженного настроения. Сниженное настроение (или субдепрессивное) характеризуется снижением активности психической деятельности, психомоторики, нарушениями сна, вегетативно-соматических функций, склонностью к повышению артериального давления, снижением социальной активности и общения человека.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (A.S. Zigmond, R.P. Snaith) предназначена для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики взрослых любого возраста.

Шкала ситуативной и личностной тревожности (State-Trate-Anxiety-Inventory – STAI, C.D. Spielberger; адаптация Ю.Л. Ханина) осуществляет диагностику уровня тревоги как состояния (A-state, тревога-состояние) и уровня тревожности как свойства личности (A-trait, тревога-черта).

Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression – HRDS) одна из самых распространенных и общепринятых методик клинической диагностики депрессии и оценки динамики состояния пациента.

Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) предложена А.Т. Беком в 1961 г. и разработана на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб.

Опросник «Шкала субъективного благополучия» (ШСБ) (М.В. Соколова, 1996) направлен на оценку эмоционального компонента субъективного благополучия в диапазоне от оптимизма, бодрости и уверенности в себе до подавленности, раздражительности и ощущения одиночества.

Опросник «Самочувствие, активность, настроение» (САН) (В.А. Доскин, Н.А. Лаврентьева и др., 1973) позволяет на основе субъективного самоотчета диагностируемого определить особенности его психоэмоционального состояния.

Методика «Ваше самочувствие» (О.С. Копина, Е.А. Суслова, Е.В. Заикин, 1995) оценивает уровень психоэмоционального напряжения и связанных с ним факторов по следующим шкалам: шкала самооценки здоровья, психоэмоционального стресса, удовлетворенности жизнью в целом и др.).

Опросник агрессивности Басса-Дарки (Buss-Durkee Hostility Inventory) предназначен для выявления уровня агрессивности респондентов.

Методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) (Л.И. Вассерман, А.Я. Вукс и др. сотрудники НИИ им. Бехтерева, 1987) направлена на психологическую диагностику типов отношения к заболеванию и характера «внутренней картины болезни».

Опросник А.И.Сердюка (1994) – клинико-психологическая тестовая методика, предназначенная для определения субъективного восприятия степени влияния соматического заболевания на образ жизни больного, т.е. позволяет выделить влияние болезни (любого хронического соматического заболевания) на разные сферы социального статуса человека: на его социальный статус, на положение в обществе и микросоциальной среде, на круг интересов и уровень притязаний.

Методика психологической диагностики индекса жизненного стиля (Л.И. Вассерман и др., 1998) диагностическая процедура, позволяющая диагностировать всю систему механизмов психологической защиты пациента, выявить как ведущие, основные механизмы, так и оценить степень напряженности каждого.

Методика «Индикатор копинг-стратегий» (разработана Д. Амирханом, адаптирована Н.А. Сиротой и В.М. Ялтонским, 1994-1995) предназначена для диагностики доминирующих (базисных) копинг-стратегий поведения личности (стратегия разрешения проблем, стратегия поиска социальной поддержки и стратегия избегания).

Методика психологической диагностики копинг-механизмов E. Heim (адаптирована в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, под руководством д.м.н., профессора Л.И. Вассермана) позволяет исследовать 26 ситуационно-специфических вариантов копинга (совладающего поведения), распределенных на когнитивные, эмоциональные и поведенческие копинг-механизмы, и сгруппированные по степени их адаптивных возможностей на адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные механизмы.

Методика диагностики типа поведенческой активности (ТПА) (Л. И. Вассерман, Н. В. Гуменюк) предназначена для выявления типов поведения человека, уровня его общей активности, и, вытекающих из этого, особенностей личности.

Методика диагностики социально-психологической адаптации Роджерса – Даймонд (разработана К. Роджерсом и Р. Даймонд в 1954; адаптация опросника предложена Т.В. Снегиревой в 1987 г. и А.К. Осницким в 2004 г.) предназначена для изучения особенностей социально-психологической адаптации и связанных с этим черт личности.

Многоуровневый личностный опросник «Адаптивность» (А.Г. Маклаков, С.В. Чермянин, 1993) изучает адаптивные возможности индивида на основе оценки некоторых психофизиологических и социально-психологических характеристик, отражающих интегральные особенности психического и социального развития.

Опросник «Стиль саморегуляции поведения» (В. И. Моросанова, 1988) позволяет диагностировать уровень развития индивидуальной саморегуляции и ее индивидуального профиля, включающего показатели планирования, моделирования, программирования, оценки результатов, а также показатели развития регуляторно-личностных свойств – гибкости и самостоятельности.

Методика Т. Дембо – С.Я. Рубинштейн (1970) широко используется для исследования самооценки личности.

Многомерный опросник исследования самоотношения (МИС – методика исследования самоотношения) (С.Р. Пантилеев, 1989) предназначен для углубленного изучения сферы самосознания личности, включающее различные (когнитивные, динамические, интегральные) аспекты, а также внутриличностные конфликты.

Методика определения типа личности и вероятности личностных расстройств (Дж. Олдхэм, Л. Моррис, 1994) – личностный самоопросник, разработанный на основании критериев DSM-IV и (частично) на основе DSM-III-R.

Диагностический тест личностных расстройств (В.П. Дворщенко, 2008) предназначен для экспериментальной диагностики большинства расстройств, а также типирования клинических проявлений этих расстройств в соответствии с современной международной классификацией МКБ.

Методика многофакторного исследования личности Р. Кэттелла один из наиболее распространенных анкетных методов оценки индивидуально-психологических особенностей личности, предназначенный для описания широкой сферы индивидуально-личностных отношений, а также коммуникативных, интеллектуальных, эмоциональных и регуляторных личностных свойств.

Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) (модификация MMPI Л.Н. Собчик) позволяет представить многосторонний портрет человека, включающий помимо количественных и качественных характеристик устойчивых профессионально важных свойств богатый спектр таких структурных компонентов личности как мотивационная направленность, самооценка, стиль межличностного поведения, полоролевой статус, черты характера, тип реагирования на стресс, защитные механизмы, когнитивный стиль, ведущие потребности, фон настроения, сексуальная ориентация, степень адаптированности индивида и возможный тип дезадаптации, наличие психических отклонений, выраженность лидерских черт, склонность к суициду, предрасположенность к алкоголизму и пр. СМИЛ крайне востребован в медико-профилактической работе, в процессе психологической коррекции и психотерапии.

Опросник Мини-СМИЛ (Л.Н. Собчик) – практический психодиагностический инструмент для проведения упорядоченного интервьюирования больного, позволяющий врачу получить первое впечатление о том, что беспокоит больного, и о степени его готовности к диалогу.

Фрайбургский личностный опросник (Freiburg Personality Inventory, FPI) предназначен для диагностики состояний и свойств личности (невротичность, спонтанная агрессивность, депрессивность, раздражительность, общительность, уравновешенность, реактивная агрессивность, застенчивость, открытость, экстраверсия-интроверсия, эмоциональная лабильность, маскулинность-феминность), которые имеют первостепенное значение для процесса социальной адаптации и регуляции поведения.

Тест «Индекс жизненной удовлетворенности» (А.О. Neugarten, 1961; адаптация Н. В. Паниной, 1993) позволяет достоверно охарактеризовать различные аспекты общего психологического состояния человека и его удовлетворенность жизнью.

Тест жизнестойкости (адаптация Д.А Леонтьева, Е.И. Рассказовой англоязычного опросника Hardiness Survey, разработанного американским психологом С. Мадди в 1984 г.) инструмент психологической диагностики, позволяющий оценить способность и готовность человека активно и гибко действовать в ситуации стресса и трудностей (т.к. жизнестойкие убеждения создают своего рода «иммунитет» к действительно тяжелым переживаниям) или его уязвимость к переживаниям стресса в виде нарушений работоспособности и развития соматических и психических заболеваний в условиях стресса.

Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale – IES-R, М.J. Horowitz, N. Wilner, 1979) – клиническая тестовая методика, направленная на выявление симптомов посттравматического стрессового расстройства и оценку степени их выраженности.

Тест фрустрационных реакций Розенцвейга (модификация Н.В. Тарабриной) – методика, предназначенная для исследования реакций на неудачу и способов выхода из ситуаций, препятствующих деятельности или удовлетворению потребностей личности пациента.

Цветовой тест М. Люшера (М. Люшер, 1948) позволяет измерить психофизиологическое состояние человека, его стрессоустойчивость, активность и коммуникативные способности, а также определить причины психологического стресса, который может привести к появлению физиологической симптоматики.

Шкала комплаентности Мориски-Грин (D.E. Morisky, L.W. Green, 1985) – клинико-психологическая тестовая методика, предназначенная для предварительной оценки комплаентности (т.е. приверженности к лечению) и скринигового выявления недостаточно комплаентных пациентов в рутинной врачебной практике.

Шкала медикаментозного комплаенса (НИПНИ им. Бехтерева, 2012) – клиническая шкала, предназначенная для определения прогноза уровня приверженности больного к длительному приему медикаментов.

Шкала стадий психотерапевтического процесса (The University of Rhode Island Change Assessment Scale – URICA) – клинико-психологическая тестовая методика, позволяющая определить стадию психотерапевтического процесса у пациента.

Кроме того, к числу клинически используемых методик относятся: субъективная шкала оценки астении (MFI-20), опросник выявления признаков вегетативных изменений (А.М. Вейн, 1991), опросник по оценке нетрудоспособности Д.Шихана, тест кодирования символов (BACS Symbol Coding Task) для краткой оценки когнитивных функций (Keefe, 1999). Оценку когнитивного дефицита проводят по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) – русский аналог Mini Mental State Examination (MMSE) (M.F. Folstein с соавт., 1975).

Более детальное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) может быть проведено с помощью программы «Поли-Спектр-ритм» на аппарате «ВНС-Микро» (Нейрософт, г. Иваново).

Для исследования показателей зрительной и слуховой памяти, объема и скорости переключения внимания применяются следующие методики: исследование скорости переключения внимания по пробе Шульте, исследование объема внимания по корректурной пробе, исследование вербальной и невербальной зрительной памяти по вербальному и невербальному тесту, исследование слухоречевой памяти по тесту 10 слов и др.

Указанные тесты и клинические опросники позволяют диагностировать наличие и степень выраженности депрессивных состояний, уровня мотивации, тревожности, агрессивности, степени адаптации, характера самооценки, выявлять интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу физического состояния и степени стрессоустойчивости, а также типировать индивидуально-психологические особенности личности.

Программа реабилитационного курса может включать в себя тренинги биоуправления, тогда их целесообразно проводить на программно-аппаратных комплексах с биологической обратной связью «Бослаб», «Реакор», «Ремиокор», «Амблиокор». Получаемый спектр психофизиологических параметров (частота сердечных сокращений, данные электромиограммы, стабилокорпограммы, электроэнцефалограммы, кожно-гальваническая реакция, глубина дыхания, температура и др.) выступает в качестве маркеров не только актуального состояния пациента, но и успешности овладения навыками саморегуляции в целом.

Перечисленные психодиагностические методики позволяют наиболее полно исследовать реабилитационный потенциал конкретного пациента в целях разработки и оценки эффективности индивидуальной программы реабилитации.

Оценка качества жизни в процессе восстановительного лечения.

На сегодняшний день установлено, что базовым критерием оценки эффективности оказания медицинской помощи пациентам является качество жизни. Повышение «качества жизни» пациента – основная цель и ведущий показатель эффективности восстановительной медицины.

Эксперты ВОЗ (1999) определяют качество жизни как «степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются». Из данного определения следует, что сущность качества жизни имеет преимущественно социально-психологическую природу. При этом содержательная основа «качества» заключается в оценке человеком собственной удовлетворенности различными аспектами своей жизни, которые связаны с уровнем его запросов и ожиданий. По мнению Ю.Л. Шевченко (2000) именно концепция исследования конструкта «качество жизни» является одним из образцов прогрессивного методологического подхода, соединяющего как известные клинические принципы и идеи, так и новые взгляды и технологии здравоохранения.

При всем многообразии определений общепризнанным остается понимание «качества жизни» в качестве многомерного понятия, отражающего влияние заболевания и лечения на благополучие пациента. Во многих клинических исследованиях проводится оценка качества жизни, связанного непосредственно со здоровьем. Фактически качество жизни, связанное со здоровьем, характеризует то, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения (D.F. Cella, A.E. Bonomi, 1995); в ряде случаев данное понятие также включает экономические и духовные аспекты функционирования больного.

Экспертами Всемирной организации здравоохранения рекомендованы следующие критерии качества жизни и их составляющие (см. Табл.1).

Таблица 1.

Критерии качества жизни и их составляющие

Критерии	Составляющие
Физические	Сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых.
Психологические	Положительные эмоции, мышление, запоминание, изречение, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания.
Уровень самостоятельности	Будничная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения.
Общественная жизнь	Личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта.
Окружающая среда	Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинской помощи и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология (поллютанты, шум, населенность, климат).
Духовность	Религия, личные убеждения.

Таким образом, концепция качества жизни вновь вернулась на новом витке эволюционного развития к важнейшему постулату клинической практики – «лечить не болезнь, а больного». Именно поэтому для современной клинической медицины (по А.А. Новик, Т.И. Ионовой, 2002):

1) качество жизни является главной целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни;

2) качество жизни является дополнительной целью лечения пациентов при заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни (главной целью в этой группе является увеличение продолжительности жизни);

3) качество жизни является единственной целью лечения пациентов в инкурабельной стадии заболевания.

Для комплексной оценки результативности лечебной и реабилитационной работы учреждений здравоохранения – Всемирная организация здравоохранения ввела в практику медицинской деятельности стандартизированный индекс (QOL–Index). Указанный индекс отражает пять аспектов качества жизни: общая активность, самостоятельность пациента в повседневной жизни, состояние здоровья, наличие поддержки со стороны других людей, перспективы на восстановление полноценной жизнедеятельности.

Для оценки качества жизни в клинических исследованиях целесообразно выделять три основных компонента, характеризующих медицинские аспекты качества жизни:

1. Функциональные способности включают сохранение физиологических функций, обеспечивающих возможность осуществлять повседневную деятельность, социальную, интеллектуальную и эмоциональную функции, создавать экономическую обеспеченность.

2. Восприятие включает взгляды человека и его суждения о ценности перечисленных выше компонентов. Важное значение имеет восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия и удовлетворённости жизнью.

3. Симптомы являются следствием основной или сопутствующей патологии, они уменьшаются либо исчезают в результате вмешательства, могут появляться из-за побочного действия лекарственных препаратов или прогрессирования патологического процесса.

Современные методы изучения качества жизни основываются на субъективном определении пациентом уровня своего благополучия в физическом, психическом, социальном и экономическом отношениях. Все эти компоненты могут быть проанализированы отдельно или в целом с помощью различных анкет, тестов, шкал, индексов. Наиболее известные опросники для исследования качества жизни больных следующие:

1. Опросник оценки качества жизни Европейской группы изучения качества жизни (EuroQOLGroup).

2. Краткая форма оценки здоровья (Medical Outcomes Study-Short Form MOS-SF 36).

3. Индекс общего психологического благополучия (Psychological General Well-Being Index).

4. Профиль влияния болезни (Sickness Impact Profile).

5. Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile).

6. Шкала беспокойства и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale).

7. Индекс благополучия (Quality of Well-Being Index).

8. Обобщённая шкала оценки качества жизни (Overall Quality of Life Scale).

9. Индекс качества жизни (Quality of Life Index).

В качестве «золотого стандарта» используется опросник SF-36 (русская версия), который применяется более 10 лет ведущими университетами мира. Он включает 8 шкал: определение физической функции, физической роли, физической боли, жизнеспособности, социальной роли, эмоциональной роли и психического здоровья. Данный опросник предполагает дифференцированный подход к оценке составляющих качество жизни в зависимости от пола и возраста.

Очевидно, что проблема качества жизни больных достаточно актуальна и требует дальнейшего изучения. Понятие «качество жизни» может быть использовано для оценки эффективности различных методов лечения и принятия медицинских программ реабилитации пациентов. Изучение качества жизни в концепции реабилитации необходимо, поскольку оно может служить обобщающим критерием эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, в том числе лечебных, психологических, социальных [Ходарев С.В. и соавт., 2001].