Психотерапия личностных и поведенческих декомпенсаций у судмедэкспертов

Хмарук И.Н., Джуха Ю.П., Панов А.Е.

Ростовский государственный медицинский университет

ГОУЗ Бюро Судебно-медицинской экспертизы Ростовской области

(г.Ростов-на-Дону)

Хмарук Игорь Николаевич

Зав.кафедрой медицинской психологии и психотерапии, доцент

Ростовский государственный медицинский университет.

344022, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29,

тел. (8-928-22-62-888), e-mail: ihmaruk@mail.ru

Джуха Юлия Павловна

Директор ГОУЗ Бюро Судебно-медицинской экспертизы Ростовской области

г.Ростов-на-Дону, 344068, ул. Евдокимова, 35

Тел. 220-61-50, 235-38-53

Панов Александр Евгеньевич

Заместитель директора ГОУЗ Бюро Судебно-медицинской экспертизы Ростовской области

г.Ростов-на-Дону, 344068, ул. Евдокимова, 35

Тел. 220-61-50, 235-38-53

Необходимость оказания профессиональной психологической помощи специалистам, которые по роду своей деятельности сами оказывают её другим (врачи, спасатели, социальные работники, священнослужители) все больше и больше привлекает внимание не только клинических психологов и психотерапевтов, но и широкой медицинской общественности. Известный каждому ещё со студенческой скамьи призыв - "врач, исцели себя сам", в условиях ежедневной профессиональной деятельности зачастую оказывается не более чем крылатой фразой. Однако если состояние физического здоровья время от времени все-таки заставляет "сапожников без сапог" обращаться за помощью к коллегам-врачам, то обращения по поводу состояния своего душевного здоровья по прежнему представляются абсолютному большинству российских врачей чем-то нереальным и экзотическим.

Всем известно, что врачи - как специалисты, работающие в системе "человек-человек" - в своей деятельности вынуждены постоянно сталкиваться с негативными эмоциональными переживаниями своих пациентов и их родственников, более того, оказываются непроизвольно вовлеченными в них, в силу чего подвергаются регулярному массированному воздействию самых разнообразных психологических стрессоров и испытывают хроническое повышенное эмоциональное напряжение. Любой врач, работающий в практическом здравоохранении, безусловно знаком с ощущением кратковременных или длительных изменений в собственном психологическом состоянии, знает о меняющемся в процессе работы отношении к пациентам, к своей профессиональной деятельности и изменении отношения к самому себе.

Тем не менее, по данным исследований сотрудников кафедры медицинской психологии и психотерапии Ростовского государственного медицинского университета, даже при субъективном понимании необходимости помощи психолога или психотерапевта в разрешении невротических или личностных проблем, 87% опрошенных врачей самостоятельно никогда бы не решились обратиться в психоневрологический диспансер из-за опасений "быть поставленными на учет", получив "ярлык душевнобольного". Арсенал же средств, используемых для психологического "самолечения" лицами с высшим медицинским образованием, насколько не парадоксально, ничем не отличается от набора средств, используемых лицами, зачастую вообще образования не имеющими – это курение и тщетные попытки расслабиться во время "отдыха" с активной алкоголизацией. К сожалению, врачи-судмедэксперты и сотрудники бюро СМЭ, не являются исключением из общего правила.

Психологическое состояние людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами в атмосфере эмоционального перенапряжения при оказании профессиональной помощи впервые было описано в 1974 г. под названием "синдром эмоционального сгорания" (СЭС, burning-out syndrome) [Freidenberg, 1974] и активно исследуется в зарубежной клинической психологии [Bennet L., Kelaher М., Ross M.W.; Gerengaiss E.R., Burke R.J.,; Thyness P.A.; Van den Berge A.A.]. В отечественной науке данный феномен как самостоятельный практически не изучался. В имеющихся работах он либо просто обозначался, либо рассматривался в контексте более широкой проблематики невротических и реактивных расстройств в ходе профессионального развития личности (как проявление "профессиональной деформации").

Однако СЭС имеет свою четко очерченную специфику, непосредственно связанную с особенностями профессиональной деятельности. Согласно современным данным, под "эмоциональным сгоранием" понимается большая неоднородная группа особых психологических состояний физического, эмоционального и умственного истощения, которые развиваются у здоровых людей в условиях эмоционального перенапряжения при выполнении своей профессиональной деятельности, связанной с оказанием помощи другим людям.

Структурно этот синдром включает в себя три основные составляющие [Maslach С., Jackson  S.E., Leiter M.P.; 1993]:

• эмоциональную истощенность;

• деперсонализацию (дегуманизацию, цинизм);

• редукцию профессиональных достижений.

Под "эмоциональной истощенностью" понимается чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой; "деперсонализация" предполагает циничное отношение к труду и объектам своего труда; "редукция профессиональных достижений" − возникновение у специалистов чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание личного неуспеха в ней.

Клинические проявления синдрома эмоционального сгорания в настоящее время обычно рассматриваются в рамках астено-субдепрессивного синдрома, где на первый план выходит:

• астенизация − переживание состояния чувства постоянной усталости, утомляемости, нервного истощения;

• сниженный фон настроения с легко возникающей тревожностью;

• агрипнические расстройства − нарушение режима сна и бодрствования;

• психосоматические реакции, чаще со стороны сердечно-сосудистой системы, головные боли, неприятные ощущения в области сердца, колебания артериального давления, реже − со стороны желудочно-кишечного тракта, неврологические расстройства, в частности, описаны нарушения по типу поясничного радикулита. У женщин могут возникнуть нарушения менструального цикла;

• обсессивно-фобические расстройства − кратковременные психогенные реакции в виде навязчивых представлений, мыслей, сомнений и даже фобий после сложных, эмоционально тяжелых профессиональных ситуаций;

• изменение отношения к себе, к своей профессиональной деятельности.

Вся вышеперечисленная симптоматика в той или иной степени выявлялась и у сотрудников ГОУЗ Бюро СМЭ Ростовской области, принимавших участие в экстренных мероприятиях по опознанию жертв авиакатастрофы в районе г.Донецка (Украина) 22 августа 2006 г.

В связи с тем, что большинство сотрудников (особенно молодых, со стажем работы до 5 лет) были не только обеспокоены появлением у них симптомов социально-стрессовых расстройств, но и высказывали желание обсудить эти проблемы с психологом, администрация бюро СМЭ сочла необходимым обратиться за профессиональной помощью к специалистам кафедры медицинской психологии и психотерапии Ростовского государственного медицинского университета. Успешный опыт оказания психотерапевтической помощи работникам бюро СМЭ (г.Ростов-на-Дону) и послужил поводом для настоящего сообщения. Поскольку имеющийся материал не являлся результатом специального исследования, представляется возможным говорить лишь о наиболее значимых тенденциях, выявленных нами на диагностическом этапе и определивших специфику работы с данной категорией пациентов.

Психопатологическая симптоматика у обратившихся была достаточно полиморфной, с преобладанием картины некоторой растерянности, неустойчивого эмоционального состояния от легкого возбуждения или стертой астено-депрессивной симптоматики до бурных эмоциональных и вегетативных реакций, укладывающихся в описание острой реакции на стресс (F43.21). В наиболее ярких случаях мы наблюдали тревожно-депрессивные состояния с навязчивыми воспоминаниями психотравмирующей ситуации, что приближается к картине реакций адаптации со смешанным нарушением эмоций (F43.23).

Поскольку оказание психотерапевтической помощи в кризисной ситуации во многом зависит от ее особенностей, одним из наиболее важных моментов, определяющих успешность взаимодействия психотерапевта и пациента, явилось понимание специфики профессиональной деятельности врача-судмедэксперта в подобных условиях.

Оказание экстренной психотерапевтической помощи осуществлялось нами в русле когнитивно-поведенческого подхода в формате групповой психотерапии, однако в отличие от классической методики (А.Бек, А.Эллис), рассчитанной на курс до полугода, использованная нами модификация предполагала достижение положительного эффекта в кратчайшие сроки (от одного до нескольких сеансов) и включала в себя элементы гештальт-терапии, эриксоновского гипноза и семейной системной терапии.

Одной из основных мишеней использованного нами варианта психотерапии являлась проработка проблем ответственности, в том числе способности к усилению адаптивных функций межличностных границ. Психотерапевтические интервенции были направлены на осознание актуального внутриличностного конфликта, конфронтацию с паттернами регрессивной зависимости, повышение уровня субъективного контроля и модификацию защитно-совладающего стиля пациентов.

С самого начала терапии четко обозначилась проблема алекситимии (трудности при попытке выразить словами переживаемые чувства), однако уже к концу первого сеанса большинство пациентов преодолели "внутренний барьер" и в их высказываниях стали звучать эмоционально насыщенные переживания. Здесь надо еще отметить и особенности профессионального менталитета судмедэкспертов  наряду с переживаниями психотравмы у них имело место чувство ложного стыда, уязвимости, боязни быть неправильно понятыми. Необходимо было проявить максимум такта и эмпатии, избегать оценочных высказываний, чтобы они почувствовали, что могут говорить обо всех своих переживаниях, и будут поняты и не осуждены. Активный расспрос, внимательное выслушивание и проговаривание наиболее неприятных переживаний позволило уменьшить аффективное напряжение и активизировать целенаправленную деятельность пациентов. Итогом краткосрочной кризисной психотерапии, проведенной в течении 2-х недель, стала не только практически полная редукция астено-депрессивной симптоматики и восстановление сна, но, что особенно важно - успешная утилизация драматического опыта как фактора собственного личностного роста, повышение адаптивности в социальной (в том числе профессиональной) среде и формирование адекватного конструктивного отношения к ней.