Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий

Хмарук И.Н., Елисеев Д.Н., Шаповаленко С.А., Белоусова Н.А.

Анализ состояния психического здоровья населения России свидетельствует о неуклонном росте пограничных психических расстройств. Существующее положение непосредственно связано с негативными изменениями социально-экономической ситуации, духовной жизни широких слоев населения при особой значимости проблемы медико-психологических последствий чрезвычайных ситуаций (катастроф, стихийных бедствий), локальных войн и террористических актов настоящего времени.

Изменения же в психическом здоровье участников боевых действий (комбатантов), при отсутствии психотических расстройств, остаются, как правило, вне поля зрения специалистов, так как основное внимание уделяется их соматическому состоянию. Однако боеспособность действующей армии снижается, прежде всего, за счет высокой распространенности доболезненных социально-стрессовых расстройств. Высокая вероятность перехода доболезненных расстройств в патологические и хронические делает проблему своевременного выявления этих состояний еще более актуальной.

В современном российском обществе коллективные и индивидуальные позиции и ожидания в отношении комбатантов, выражающиеся через сложившуюся систему ценностей, норм, прав и обязанностей, до последнего времени в основном находились в рамках лечебно-госпитальной парадигмы, рассматривающих этих лиц как "тяжелых травматиков" (социальная стигматизация). В связи с этим, все более актуальными становятся вопросы оказания "прямого сервиса" участникам боевых действий, их родственникам, оптимизации процессов их психологической адаптации.

Целью данной работы является рассмотрение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР/PTSD–F43.1) в контексте существующей проблематики медико-психологической реабилитации воен­нослужащих с диагностированным ПТСР. Собственно психологическая реабилитация воен­нослужащих, участвовавших в боевых действиях, проводится в комп­лексе с медицинской и социальной реабилитацией и представляет со­бой процесс организованного психологического воздействия, направленный на восстановление такого состояния психического здоровья военнослужащих, которое позволяет им достаточно эффективно решать боевые и служебные задачи.

Основными принципами проведения психологической реабилитации являются: 1) оперативность как целесообразность оказания психологической помощи в ближайшее время после окончания воздействия психотравмирующих стрес­соров боевых действий; 2) системность как использование методов, позволяющих осуществлять комплексное и взаимосвязанное воздействие на психику военнослужа­щих, исходя из структуры основных форм проявления негативных пос­ледствий психотравмирующего боевого стресса; 3) гибкость как своевремен­ное изменение форм и методов психологического воздействия в зави­симости от психического состояния военнослужащих и условий прове­дения психологической реабилитации; 4) многоступенчатость как оперативное использование пунктов и центров психологической реабилитации различных уровней в зависимости от сложности решаемых в процес­се реабилитации задач.

Задачами изучения психического состояния военнослужащих, подвергшихся воздействию психотравмирующего боевого стресса, являют­ся:

1) определение наличия, состава и степени выраженности выяв­ленных нервно-психических перегрузок психотравмирующего боевого стресса; 2) выяснение причин их возникновения и сохранения; 3) установление эффективности и спо­собов совладания военнослужащего с нервно-психическими перегрузками психотравмирующего боевого стресса; 4) определение целесообразности использования тех или иных методов психологического воздействия в целях оказания помощи конкретному военнослужащему.

Психологическая реабилитация включает четыре основных этапа:

1) диагностический, начинающийся с изучения характера имеющихся у военнослужащих психологи­ческих проблем, степени влияния этих проблем на их психическое здоровье и жизнедеятельность, и, исходя из этого, определения способов психологического воздействия, необходимых для психологичес­кой помощи конкретному военнослужащему, проходящему реабилитацию; 2) психотерапевтический, подразумевающий целенап­равленное использование конкретных форм и методов воздействия на психику реабилитируемых военнослужащих, проходящих реабилитацию, к предстоящей воинской деятельности и межличностному взаимодействию с окружающими людьми; 3) реадаптационный, осуществляющийся преимущественно при проведении специфической реабилитации; 4) этап сопровождения, включающий наблюдение за военнослужащими, их консультирование, и, в случае необходимости, оказание им дополнительной психологической помощи в процессе последующей после психологической реабилитации жизнедеятельности.

В настоящее время в практике психокоррекционной работы существуют два методологических подхода. Первый базируется на идее возможности успешной коррекции психических нарушений только при точном знании этиологии и патогенеза возникновения этих нарушений, в частности, психоанализ и патогенетическая психотерапия (Б.Д. Карвасарский). Второй подход исходит из положения, что добиться общего улучшения психического состояния можно через воздействие на конкретные проявления психических нарушений (техники NLP). Как было отмечено на Первой Европейской конференции по проблеме травматического стресса при спасательных, миротворческих и гуманитарных операциях (Великобритания, 1996 г.), современная наука не знает точной этиологии и механизмов возникновения ПТСР.

Таким образом, вслед за рядом авторов нам наиболее целесообразным при психокоррекционной работе представляется выявление структурных компонентов травматического стресса – конкретных посттравматических состояний (как правило, это просьбы или жалобы участников экстремальных ситуаций по поводу нарушений сна, тремора конечностей, головных болей, неприятных ощущений в эпигастральной области, общей мышечной скованности), – с целью воздействия на каждое такое состояние наиболее адекватным природе его возникновения психокоррекционным методом. Практическое применение подобного подхода облегчается при условии применения на этапе диагностики опросника травматического стресса (разработчик – И.О. Котенев), который направлен не столько на диагностику наличия/отсутствия у испытуемого травматического стресса, сколько на выявление структуры постстрессового состояния.

Таким образом, рациональнее работать не с посттравматическим синдромом в целом, а с возникающими в процессе его формирования конкретными и целостными психическими состояниями, относительно которых собственно и поступает запрос. В настоящее время психологическая помощь участникам боевых действий в преодолении отсроченных реакций на воздействие стресс-факторов боевой обстановки основывается на концепции посттравматических стрессовых реакций. Центральной задачей психотерапевта, в данном случае, является создание условий для постепенной ассимиляции психотравмирующего опыта.

Примирить человека с его прошлым — смысл большинства методов психотерапии и психокоррекции при ПТСР.

Эффективность системы реабилитации участников боевых действий оценивается с учетом клинико-физиологических, психологических, социально-средовых, социально-трудовых и социально-экономических показателей, отражающих степень интеграции комбатантов в общество.

В частности, в настоящее время при оценке эффективности работы специалистов все большее признание получает подход, не ограничивающийся доказательством позитивной динамики тех или иных клинических, функциональных и лабораторных данных, а показывающий положительные изменения более широкого плана, в первую очередь, качества жизни личности (ВОЗ КЖ-100), поскольку при улучшении отдельных показателей может ухудшаться качество жизни в целом.

Однако в целом система таких показателей и критерии их оценки в нашей стране разрабатываются, к сожалению, в каждом из разделов реабилитации отдельно. Очевидно, что в процессе реализации концепции решения проблем комбатантов необходимо провести соответствующую интеграцию этих показателей на уровне индивида.

В связи с этим целесообразно изучение опыта функционирования соответствующих социальных институтов за рубежом, подготовки кадров, принципов организации практической деятельности учреждений медико-психосоциальной реабилитации и адаптации комбатантов к условиям мирной жизни, их взаимодействия с ближайшим окружением, со "значимыми другими".

В этом контексте научное изучение сбалансированной и приносящей удовлетворение повседневной деятельности комбатантов, эффективное осуществление которой является обязательным условием социализации и выполнения каждым соответствующих социальных ролей, может явиться той самой недостающей координирующей и интегрирующей основой.

При этом целенаправленное формирование, обобщение и выделение новых профессиональных функций и статусно-ролевых взаимодействий в сочетании с принятием соответствующих организационных и управленческих решений на государственном уровне будет способствовать становлению нового полноценно функционирующего социального института медико-психосоциальной реабилитации и адаптации участников боевых действий.